从咳嗽谈起 --老年人常见的呼吸系统疾病诊治康复

《洛丽塔》的作者弗拉斯基米尔·纳博科夫说：人有三样东西是时无法隐藏的：咳嗽、穷困和爱，你越想隐藏越欲盖弥彰。咳嗽是很多老年人常常会发生的症状。今天我们就从咳嗽开始谈谈老年人常见的呼吸系统疾病。

什么是咳嗽？

咳嗽是临床上最常见的症状之一。咳嗽是主气道强有力地清除过多分泌物或异物的生理过程。通常由于咽喉、气管、支气管、肺及胸膜等器官刺激后，冲动经过不同的传入神经（主要是迷走神经）传入咳嗽中枢，然后经传出神经到声门和呼吸肌等处，产生咳嗽动作。一般有3个时相：1、吸入相：短促吸气；2、压缩相：肋间肌、膈肌等快速收缩，挤压关闭声门；3、排除相：声门打开，气道快速冲出。

咳嗽常见的并发症

咳嗽的并发症一般有：①一般性并发症：精神上的痛苦、头痛、失眠、出汗、恶心、呕吐等；②肌肉骨骼方面：肋骨和椎骨骨折、腹直肌断裂、股疝或腹股沟斜疝、外科伤口裂开、系带撕裂、声嘶、咽喉痛、骨骼肌肉疼痛；③心血管方面：晕厥、鼻、咽或肛门粘膜下静脉破裂、胃动脉破裂、心动过速或心动过缓、心脏阻滞；④气压伤：气胸、纵隔气肿、心包气肿、鼓膜破裂。

咳嗽时如何分类

根据咳嗽的性质常分为干咳和湿咳。干咳：顾名思义，无痰或每日痰量10ml以下，多与感染无关。湿咳：有痰，每日痰量大于10ml，多与感染相关。

根据咳嗽的持续时间分为：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽指持续3周以内的咳嗽。亚急性咳嗽指持续3-8周的咳嗽。超过8周的咳嗽我们就认为是慢性咳嗽。

老年人咳嗽的常见原因

老年人因为气道修复能力差，呼吸系统脆弱，有部分老人又存在抽烟、喝酒等不良嗜好，可能平素就有一些反复咳嗽。有时会不太在意，尤其是咳嗽不厉害的时候，常常觉得扛一扛、挺一挺，吃点止咳药就行了。

就临床上，老年人常见的原因有以下4种：

①药源性咳嗽：这种咳嗽常因血管紧张素转换酶抑制剂的药物引起，包括卡托普利、依那普利、贝那普利等20多个药物，主要用于高血压、冠心病、糖尿病肾病等疾病的治疗，有1%-30%的人可能出现咳嗽。特点时：咳嗽在用药1天或者数周后出现，常常表现为较频繁的刺激性干咳，夜间剂睡前较多见，有时候可伴有咽痒或咽部异物感，常常持续存在，但也有部分患者在连续用药数日或数周后，症状可自行减轻或消失。大部分患者停服药物就能好转。

②与胃食管反流性疾病相关：胃食管反流性疾病是指胃或十二指肠内的食物、消化液等反流性食管或咽喉部引起的。老年人中肥胖的女性发病率相对高，典型表现为餐后1小时左右出现上腹或胸骨后烧灼不适或疼痛，并常伴有反酸、咽部不适或咽部有异物感，咳嗽常常在卧位或者弯腰时加重。一般这种使用制酸剂或促胃肠动力要可以迅速减轻，但明显改善需要服药超过3个月。同时还要调整生活方式，少食多餐，避免过饱、避免睡前进食、避免进食酸性和油腻食物，避免咖啡、烟酒等刺激性食物，并保持情绪稳定。

③因心脏疾病引起：如果咳嗽的老年人有明确的心脏病病史，常常会伴有心悸、气短、水肿等症状。但仍有部分老人在疾病早期仅仅表现为反复慢性咳嗽，这种老年人一般有高血压或冠心病病史，咳嗽多发生在夜间或劳累后出现、加重，科伴有轻微心悸、胸闷、气急或咳少量泡沫痰，经休息或坐起后可减轻或者消失，使用消炎药、止咳药则效果不明显。此类患者至医院可行心电图、心肌酶等检查明确。

④呼吸系统疾病：是最常见的。

引起咳嗽的常见呼吸系统疾病

我们根据老年人咳嗽的时间分别谈谈常见的呼吸系统疾病有哪些：

①老年人急性咳嗽：老年人3周以内的急性咳嗽最常见的原因就感冒和急性气管-支气管炎。多为病毒感染或细菌感染诱发，经过抗病毒或抗感染治疗，一般能治愈。需要注意的是老年人因为呼吸道脆弱，急性咳嗽也需考虑环境暴露比如雾霾天或者新添置的家具、装修等原因造成咳嗽。

②老年人亚急性咳嗽：持续3-8周的咳嗽，在老年人里最常见的是感染后咳嗽，比如感冒后咳嗽、肺炎、百日咳、细菌性鼻窦炎。非感染后咳嗽则常常是原有疾病的复发或者加重，比如支气管哮喘、变异性咳嗽。

③老年人慢性咳嗽： 超过8周的咳嗽，在老年人里面最常见的疾病就肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肺癌。

老年人肺炎的特点http://www.365kyh.com/organ/detail/14292752000000000

成年人肺炎最常见的症状就是咳嗽、咳痰、发烧。但在老年人身上，起病可能隐匿，临床症状不典型，表现为非特异性的健康状态恶化常以“老年人公式”出现：食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常，还有部分老人甚至咳嗽都不明显，仅仅表现为呼吸急促也表现。我们医生称在医院外罹患的感染性肺炎为社区获得性肺炎。老年人社区获得性肺炎常见的细菌也是肺炎链球菌。但是在老年人，尤其是高龄的老年人身上，还有容易发生一种肺炎叫吸入性肺炎。

老年人吸入性肺炎的的原因有：①口腔定植菌在机体免疫力下降时容易造成感染；②吞咽困难，这种在有脑中风、帕金森病、老年痴呆病人上特别常见；③咳嗽反射减弱、咳嗽剧烈引起消化道反流；④部分鼻饲饮食和胃造瘘的患者更容易误吸。老年吸入性肺炎跟普通肺炎相比吸收更易延迟，容易反复，一般罹患吸入性肺炎的患者基础病和并发症更多，而且吸入性肺炎的病原菌多为厌氧菌、革兰氏阴性菌及金黄色葡萄球菌，抗菌药药物确保覆盖才能有比较好的治疗效果。就治疗来说，不管是那种类型的肺炎，我都建议到医院到医院在完善相关检查的情况下，正规足疗程治疗，避免炎症迁延引起更多并发症。在老年人里面因肺炎未控制造成死亡的比例也非常高的，在日本≥75岁9.3%，国内还要更高。

不是所有的咳嗽都是感染

非炎症性的咳嗽在呼吸系统疾病里有一种疾病叫变异性咳嗽。它其实跟我们经常说的支气管哮喘的一种。他们可能跟变态反应、气道高反应、神经因素以及气道慢性炎症有关。老年人发生支气管哮喘可能是因为体质改变、抵抗力下降、空气污染、吸烟等诱因。变异性咳嗽单纯表现为单纯的阵发性的咳嗽，支气管哮喘则存在发作性的呼吸困难，患者喘憋感更严重。支气管哮喘，我们可以通过肺功能合并支气管舒张试验明确诊断。这种咳嗽，我们要找出诱因，避免诱因，比如花粉过敏、烟雾接触等。

季节性的可以使用支气管扩张剂和糖皮质激素。确诊为哮喘患者需要长期监测病情，在医生指导下给与长期药物治疗，以免反复发作损伤肺功能。

老慢支的预防、治疗和康复

我们身边常常有那种经常咳嗽的，叫老慢支，在医学上学名叫：慢性阻塞性肺疾病。是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。它常常跟吸烟、室内外空气污染、职业暴露、遗传等等原因有关。疾病的主要表现就是慢性咳嗽、咳痰、喘息，随着疾病进程，出现渐进性的呼吸困难。

这个疾病诊断最重要的诊断工具就是肺功能。我们医生主要通过肺功能和一些量表来评估慢阻肺这个疾病的严重程度，并且根据严重程度给出相应的治疗。急性加重期，就是患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现，这种情况我们建议患者早期到医院就诊，具体的治疗方案我们会根据病情给出不同的治疗。当慢阻肺急性期病情控制了，我们就建议要进行长期康复了。慢阻肺的康复治疗，首先我们强调戒烟，同时慢阻肺是一个消耗性的疾病，我们主张消瘦、营养不良的病人要加强摄入增强体质。

其次，长期的肺康复治疗在慢阻肺病人治疗的效果是已经得到国际广泛仍可的。具体的肺康复治疗主要包括：呼吸训练（腹式呼吸、缩唇式呼吸、阻力呼吸训练）、运动训练（运动处方、上下肢肌肉锻炼）、痰液引流的技巧。其他就是我们有一些药物治疗需要慢阻肺的患者长期规律使用，存在缺氧、呼吸衰竭的患者，我们还强调家庭氧疗。慢阻肺患者我们建议低流量每天氧疗超过15小时以上。

呼吸衰竭，就是呼吸困难么？

我们把各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭。临床上我们按照患者血气分析结果，从是否有二氧化碳潴留出发分为I型和II型呼衰。呼吸衰竭临床表现是：呼吸困难、发绀、神经精神症状、循环系统症状、消化和泌尿系统症状以及DIC。

按照呼吸衰竭发发病急缓我们分为急性和慢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭，我们重点在紧急处理，包括改善通气、改善换气和原发疾病处理。慢性呼吸衰竭，我们在治疗原发病，改善通换气的同时，强调保存现有肺功能。氧疗方面：① I型呼衰：给予较高浓度氧， 尽快提高PaO2大于60mmHg；② II型呼衰：持续低浓度(<30% )、 低流量(1-2 L/min)给氧， 维持PaO2≥60mmHg。存在慢性呼吸衰竭的老年人常常免疫功能差，病情变化较快，一旦发生病情变化建议尽早治疗。

早期发现、识别肿瘤性咳嗽

很多朋友们可能也发现了，慢性咳嗽的很多可能都是夜间严重，可能咽部都有异物感、可能都能引起胸闷、气促，这些都是慢性咳嗽疾病的一些共性，肿瘤性的咳嗽可能会合并痰中带血、咯血、不明原因的消瘦等等症状。但是实际出现这种情况，有可能肿瘤就已经发展到一定程度了。

所以我们建议老年人最好每年都能进行体检其中包括胸片、化验肿瘤指标等，在有呼吸道疾病的时候及时进行肺CT检查，而且其实肺癌这种疾病也不是一天变成肿瘤的，比如反复同一部位反复的炎症感染，若是仍其反复感染恶变的风险也是相应明显增高的。所以最后，我还是建议老年人一旦出现咳嗽，尽早到医院给专业的医师进行体格检查之后，进行相关的辅助检查，明确病因，早干预、早明确、早治愈。