医联体考核，关键指标是啥？

      医联体建设了这么久，已经形成成熟的4种模式，同时也存在一些问题。例如“形联神不联”，“体联心不联”，“业务联利益不联”，“想联的联不想联都不联”，“有共识的联，没有共识的不联”，“有考核的联，没有考核的不联” ……8月1日，新出台的《医联体管理办法（实行）》（以下简称《办法》）已经实施，首先说明的是为什么要“联”。
      近日，《健康县域传媒》、中国农村卫生事业管理杂志社主办了“医联体新规出台释放了哪些信号？”系列直播。首期直播邀请了国家卫生健康委医政医管局相关负责人、《中国农村卫生事业管理杂志社》主编胡志教授，国家卫生健康委卫生发展研究中心副研究员赵锐，江苏省镇江市医疗集团理事长、院长邵教，陕西省西安交通大学附属第二医院外联部主任、黄陵县人民医院院长乔万海，华中科技大学同济医学院附属协和医院西院副院长郜勇等专家，会议由四川大学华西医院公共事业发展部部长王淼主持。该系列直播共3场，将于8月陆续推出，由健康界特别支持，金域医学公益支持。

医联体建设是“健康产出”的抓手
    
      江苏省镇江市医疗集团理事长、院长邵教介绍，镇江是我国医改“两江”试点的其中一个新型城市，也是首批城市公立医院综合改革的国家级的示范城市，上下
联动的城市医疗集团模式被原国家卫计委定为4种模式中的推荐模式之一。  
       作为镇江医改的参与者和实践者，镇江市医疗集团理事长、院长邵教长期从事于医疗卫生事业的管理工作，对卫生服务体系的重构、城市公立医院的改革，包括城市医疗集团的构架设施和建设，都有非常丰富的经验和切身的体会。
为什么要抓医联体建设？邵教表示，医联体建设是落实分级诊疗制度、规范医联体管理以及医联体内部管理的迫切的需要。
       医联体建设要抓什么？首先要抓医疗联合体规范化的建设，要强调政府主导，强化监管，进行网格化管理。在运行上要强调实体化，在监管上，要强调卫健行政部门、中医院主管部门的职责。其次，要抓医疗联合体的一体化管理，《办法》中做了非常明确的细化和解读。最后要抓的是牵头医院的管理，通俗讲就是“老大要有老大的样子”，明确功能定位， 强化社会职责，牵头质量管理，发挥技术辐射作用，通畅双向转诊。 在实际工作中，怎么抓？邵教认为，首先还是要坚持深化改革，让三医联动在医联体建设中发挥积极作用。其次，要强化考核。对医联体到底怎么考核，要用什么样的方式考核？这是下一步需要去细化和需要去研究的重点，也就是说医联体的核心其实是健康产出。如何用有限的医疗资源和财政资金，让医联体发挥最大的健康产出效用。

医联体建设的“黄陵经验”

      此次直播也邀请到陕西省西安交通大学第二附属医院（以下简称交大二附院）外联部主任、黄陵县人民医院院长乔万海。作为国家卫生健康委员会、教育部直属三甲医院的专家，他已经深耕基层医疗改革6年。 2014年，经过长期的调研和上级领导的支持，交大二附院决定对黄陵县人民医院进行紧密型帮扶。当时鲜有“医联体”的提法，为了避免不必要的争议，他们选择以“协管”的方式帮扶黄陵县人民医院。所谓协管就是坚持医院性质和功能、隶属关系及独立法人地位、所有权、政府及卫生行政主管部门的领导及指导职能、职工的身份不变等原则，由黄陵县人民政府、县卫生局与交大二院共同组建的黄陵县人民医院管理委员会。交大二附院的选派执行院长管理全院工作，平均每天有3-5名副主任医师以上级别教授坐诊、查房，开展重点学科建设，提高医疗技术水平。  
      医联体如今已遍地开花，而在黄陵县依然习惯叫“协管”帮扶。乔万海认为，改革首先要改观念，为此当时提出要创建“二级甲等、陕西一流、国内知名”的县级医院。在医、教、研方面，强调医疗质量和开展新技术、新疗法是医院发展的根本，教学与科研为医疗保驾护航。对于医护人员本身的观念也要改变，不能穿着白大褂却尽不到医生的职责，要依靠丰富的理论知识和过硬的医疗技术和优质的服务水平，实现自己的个人价值。 与此同时，要从医院机构改革和制度建立入手，撤销、合并相关科室，建立新科室。革新医疗体系，建立核心制度；鼓励开展新技术、新疗法，建立质控。建立门诊体系，更改上班时间，严明工作纪律，加强门诊病历及诊断证明的规范管理，设立了专家门诊、专科门诊，优化门诊就诊流程。在机制创新方面，从人事制度改革、绩效分配改革、控费机制创新、行政后勤保障改革、监督机制创新5个方面进行推动。 在教学管理体系改革中，黄陵县人民医院以交大二院为基地进行人才培养，以规培和短训两种形式开展。为科室配备笔记本电脑、投影仪设备，定期开展科室讲课学习，医护人员每天交班前进行短时间讲课。针对新聘人员开展了“星期三沙龙”、“天使沙龙”活动，每周三、周四组织大家分享经验，交流心得。 关于科研体系的建立，乔万海表示，在医院要选拔学科带头人，带动新技术新疗法发展，鼓励职工发表论文，积极申报省级科研课题，推荐优秀医生担任省市学会委员等。

突发“公卫事件”，医联体也大有作为

      在直播中，华中科技大学同济医学院附属协和医院西院副院长郜勇首先感谢了疫情期间，社会各界对“武汉保卫战”的大爱支持。协和医院西院被称为新冠肺炎疫情防控“武汉保卫战”中的“上甘岭”，是武汉地区起步最早、收治危重新冠肺炎患者最多、救治效果最好的医疗机构。
      郜勇介绍，作为经济建设主阵地，武汉开发区医疗资源相对不足，除协和医院西院外，仅有4家公立一级医疗机构和2家民营医院，公共卫生服务供给仅依靠30余人的公共卫生服务中心。2020年1月23日武汉封城后，全市推进社区网格化管理，禁止人员跨区流动，开发区内疫情防控和基本医疗服务成为了非常时期地方政府最为关注的问题。在危重新冠肺炎救治任务及其繁重的情况下，如何满足地方政府的疫情防控要求，满足人民群众的基本医疗服务需求？医联体几乎是唯一的抓手。  
      疫情之下，医联体的运行除了要做好院区内危重新冠肺炎定点医院救治工作，还要会同区防控指挥部对区内医疗和公卫资源重组统筹编程，组建由协和医院下沉医疗团队、社区卫生服务中心/卫生院、公共卫生中心和社区网格员为核心的“网格化超级医联体”。统一意志、统一指挥、统一标准、统一行动，统一调配构建医联体疫情防控和基本医疗服务全覆盖的工作机制。 按照国家、省市疫情防控要求，超级医联体以社区卫生服务中心为支点，覆盖隔离点、社区网格，遂行居民基本医疗服务、急危重症患者的转诊，隔离点密接者的医学观察处置，出院新冠患者在康复驿站的隔离观察和健康监测及解除隔离后的复诊及健康监测。按照疫情防控与基本医疗服务的要求将大型检查设备、防疫物资按需配送基层医疗机构。同时，组建疫情防控专家巡查督导组，坚持日巡查。 郜勇表示，“进一步深化医联体建设，使医联体运行既服务分级诊疗，又在突发公共卫生时间的发现与处置上形成更加完整的体系与机制，服务中华民族伟大复兴。不仅仅是分级诊疗，面对突发公共卫生事件，医联体也会大有作为”！

医联体是发展的契机

        国家卫生健康委卫生发展研究中心副研究员赵锐表示，“《医联体管理办法（实行）》的出台，其实很大的程度上说明和肯定了在疫情的期间，医联体发挥的重要积极作用。通过此次疫情，无论是城市还是县域的‘抗疫’，特别是在县域紧密型医联体、医共体发挥了独到的作用，因此，下一个阶段要更加坚持医联体建设，打好国家卫生与健康安全保障的基石”。  
       此次《办法》中特别提到，要进一步扩大和规范医联体建设中各级各类医疗机构的功能定位，包括现在社会上热议的说我们网格化如何建设？赵锐表示，在《办法》中所说到的“网格化的管理”，其实已经有一个明确的定位。一方面政府要来去引导医疗资源的配置，充分利用整体的网格化的布局来统筹的区域资源。在顶层的技术和医教研防顶端，其实是通过国家医学中心和区域医疗中心这样的平台来支持和建设。区域的省级的医院和委属的三级医院，其实更多的是负责区域医疗的作用，下级就是城市医联体和县域医共体，他们更多的是负责整个片区的医疗发展的自然带动和技术支持作用。
       医联体建设中，政府如何来发挥引领作用？其实从17年的32号文件的指导意见，到试点建设再到《医联体管理办法（试行）》出台，可以看到不管是从医保医药还是财政，对于整个医联体的它的服务模式的构建，其实都是有一个统筹模式的变化。特别是在前一段时间发布的深化医疗保障制度改革的意见，医保支付方式改革要顺应新型的医疗服务模式的改变。因此，三医联动，包括外部支持的机制上来说，都在给予医联体建设一个非常强的整合力量支持。医联体是医疗服务体系构建的先锋军，后期在资源的配置和我们国家的机制的协调也在同步跟进。所以，各地在落实的时候，应利用《办法》出台的契机，来和地方政府进行充分的沟通，使得国家顶层设计的政策文件和地方政策相适应。 与此同时，医联体不仅是改革，也是一个医院发展的契机。例如浙江省德清县，上海市崇明区，福建省尤溪县等，通过紧密型的医联体带动了整个区域医疗服务能力提升。从这方面讲，医联体建设突出表现在医疗技术上的提升，质量管理上的标准化建设，以及技术应用的辐射带动作用。 关于下一步医联体的建设，赵锐表示，除了外部机制构建，还需要在专科的建设，以重点区域和重点病种为抓手再往下延伸，形成重点病种一体化的诊疗的服务模式。换言之，外部机制其实是根据内部的核心体系进行构建，并随之进行资源的调配，核心在于如何配合人民群众不同的病种的需求，比如说慢性病和急性病的分开。所以说，在不同的地域或者不同层级的医联体的建设中，下一步可以考虑以技术和病种为抓手，更深入地做细医联体的管理。在实际工作中，信息化地智慧医疗和“互联网+”是非常重要的技术支持，利用5G或者人工智能（AI）等技术，实现对分级治疗和医联体建设的支持。